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Mécanisme de l’incontinence

La miction suppose un mécanisme complexe qui détermine l’interaction entre la vessie et le système nerveux.  Lorsque cette interaction est perturbée à un ou plusieurs endroits, il y incontinence.

 
Dans la petite enfance, l’homme acquiert la capacité de contrôler volontairement la miction. Cette capacité est une condition de la vie en société. Il est donc important de la conserver tout au long de sa vie. 
Malheureusement, ce n’est pas toujours possible, car le mécanisme de la miction volontaire est non seulement complexe, mais aussi sujet aux perturbations.  Ce problème peut notamment se poser lorsque l’on avance en âge.  Une des causes de l'incontinence peut être, par exemple, la lésion du sphincter de l’urètre.  Un trouble de la transmission des signaux nerveux entre la vessie, la moelle épinière et le cerveau peut également entraîner des difficultés lors de la miction.  Compte tenu de la diversité des causes de l'incontinence, il est important de déterminer le lieu exact du trouble.  Cela suppose toutefois de connaître au préalable le fonctionnement du mécanisme de la miction. 

 

Anatomie et fonctions physiologiques du système urinaire

L’urine se forme dans les reins et elle est expulsée par les voies urinaires.   Le système urinaire comprend les deux reins, les uretères, la vessie et l’urètre. 
La formation de l’urine et la miction constituent des fonctions physiologiques importantes qui permettent :
L’élimination de l’urée présente dans le sang
La régulation de l’équilibre hydrique de l’organisme
L’équilibre acido-basique de l’organisme
La quantité d’urine formée dépend de différents facteurs dont notamment le fonctionnement des reins et la quantité de liquide absorbée.  La quantité de liquide secrétée par la sueur, les poumons et la quote-part d’eau dans les selles influencent également la formation d'urine.  Chez l’adulte, la quantité moyenne d’urine varie entre 1 et 1,5 litre par jour.
La vessie est non seulement l’organe d’évacuation, mais aussi l’organe de stockage.  Ainsi, elle connaît des intervalles libres de miction pendant lesquels elle se remplit sans déclencher l’envie d’uriner. 
La vessie est un muscle creux sphérique très souple auquel sont attachés les uretères, qui servent à transporter l'urine. À l'extrémité inférieure, le col de la vessie, c’est-à-dire la couche musculaire interne de la paroi de la vessie, aussi connu sous le nom de détrusor, se poursuit dans l'urètre. Les fibres extérieures du détrusor entourent l’urètre en spirale et forment ainsi le sphincter interne. Ce muscle travaille de manière quasi automatique (en langage spécialisé, on appelle ce mode de fonctionnement le fonctionnement réflexe) et il est indépendant de la volonté. 
Le plancher pelvien est tendu comme un parapluie inversé entre les os pelviens et porte la vessie et les autres organes du bas-ventre. Plusieurs faisceaux musculaires de la musculature du plancher pelvien forment le sphincter externe qui peut être contrôlé de manière volontaire.  Les deux sphincters, l'interne au niveau du col de la vessie et l’externe au niveau du plancher pelvien assurent la fermeture de la vessie. 
Les voies urinaires basses, à savoir la vessie, l’urètre et l’appareil sphinctérien a une double fonction : le stockage de l’urine et son évacuation contrôlée (miction).  Cette fonction nécessite non seulement une musculature intacte de la vessie et du système sphinctérien mais aussi un flux nerveux efficace. 
 

Mécanisme de la miction

Lorsque la vessie se remplit dans la phase de retenue, c’est-à-dire dans l’intervalle entre les mictions, nous ne le percevons pas.  C’est la musculature élastique de la paroi de la vessie qui permet ce remplissage sans augmentation de la pression intravésicale.  L’appareil sphinctérien à l’extrémité de l’urètre est fermé pendant la phase de retenue pendant laquelle la vessie se remplit.
À mesure que la vessie se remplit, des impulsions nerveuses se déclenchent.  Ces impulsions sont transmises par les nerfs rachidiens au centre de la miction situé au niveau du tronc cérébral et à partir de là vers des centres cérébraux au niveau supérieur.  Dès que les impulsions nerveuses atteignent une certaine intensité, nous percevons le besoin d’uriner.   Chez une personne en bonne santé, ce besoin se manifeste lorsque la capacité de la vessie d’environ 300 à 500 ml est atteinte. 
À présent, le processus de miction volontaire peut intervenir.  Les « ordres » en ce sens sont transmis par le truchement du rachis jusqu’à la vessie et provoquent la contraction de la musculature de la vessie.  Cette contraction ouvre le sphincter interne et expulse l’urine. Simultanément, la musculature du plancher pelvien se relâche de manière à ouvrir le sphincter externe. Les urines s’évacuent. 
Chez une personne en bonne santé, la vidange vésicale est en règle générale complète, à l’exception d’une quantité résiduelle d’urine de 30 ml au maximum. Le fait de pouvoir contrôler le centre de la miction nous permet également de réprimer le besoin d’uriner ou de provoquer une vidange de la vessie sans ressentir le besoin d’uriner. 
 

Les troubles mictionnels et leurs causes

 

Cet exposé simplifié du fonctionnement de la miction montre qu’il s’agit d’une fonction sujette à des troubles.  Il existe quatre causes principales de la miction incontrôlée :

 

  • L’appareil sphinctérien ne fonctionne plus suffisamment bien pour permettre la fermeture de l’urètre.
  • La musculature de la vessie se contracte de trop ou plus du tout. 
  • La musculature de la vessie se contracte de trop ou plus du tout. 
  • La transmission de l'influx nerveux entre la vessie, la moelle épinière et le cerveau est complètement ou partiellement perturbée. 

Ces déficits fonctionnels ont à leur tour des causes différentes.  Ils peuvent être dus, par exemple à des infections des voies urinaires, une faiblesse de la musculature du plancher pelvien ou à une hypertrophie de la prostate.  Les altérations à caractère dégénératif dans le cerveau, les maladies métaboliques, les lésions de la moelle épinière ou les effets des médicaments peuvent également être à l’origine de ces déficits. 
La typologie des déficits fonctionnels permet de distinguer les différentes formes d'incontinence. Les formes les plus fréquentes d’incontinence sont : l’incontinence d’effort, l’incontinence par urgenturie, l’incontinence par regorgement, appelée aussi l’incontinence par trop-plein. Chez les personnes âgées, l’incontinence urinaire est rarement due à une seule  des causes mentionnées ci-dessus. C’est la raison pour laquelle elle est qualifiée d’incontinence mixte. Une aide efficace aux personnes atteintes d’incontinence, quelle qu’en soit la forme, suppose à titre de condition préalable de connaître sa cause.  C’est pourquoi il est important que le médecin diagnostique l’une des formes d’incontinence décrites ci-dessus. 
 


Lorsque la vessie fonctionne normalement, l'information quant au degré de remplissage de la vessie est transmise par un centre de contrôle dans la partie inférieure du rachis vers le cerveau .  Les ordres envoyés par le cerveau et le centre de contrôle dans la partie inférieure du rachis vers la vessie permettent de déclencher la miction volontaire.  Les numéros dans le schéma indiquent les causes possibles des troubles :
 


1.    La faiblesse du système sphinctérien
2.    La capacité de contraction des muscles de la vessie trop importante ou trop faible
3.    L’obstacle dans l’urètre
4.    Les troubles de transmission des influx nerveux

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